在医疗工作中，病历书写是一项至关重要的任务。它不仅是医生临床思维和诊疗过程的真实记录，也是患者健康信息的重要载体，同时为后续的诊断、治疗及医学研究提供了宝贵的资料。为了确保病历书写的规范性和准确性，特制定以下门诊病历书写规范。

一、病历书写的基本要求

1. 真实性：所有记录必须真实反映患者的实际情况，不得虚构或篡改。

2. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、治疗方案等内容。

3. 及时性：病历应在每次诊疗活动结束后及时完成，不得拖延。

二、病历书写的格式与内容

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2. 主诉：简明扼要地描述患者的主要症状及其持续时间。

3. 现病史：详细记录患者本次患病的情况，包括发病的时间、地点、诱因、主要症状的变化过程等。

4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。

5. 体格检查：对患者进行全面系统的体检，并记录相关体征。

6. 辅助检查：列出所做的各项辅助检查项目及其结果。

7. 初步诊断：根据上述资料作出初步判断。

8. 治疗方案：明确具体的治疗措施，如药物使用、手术安排等。

三、注意事项

1. 使用专业术语时需准确无误。

2. 对于特殊病例，可适当增加观察指标或随访计划。

3. 在书写过程中应注意保护患者隐私，避免泄露敏感信息。

4. 定期组织培训活动，提高医护人员的病历书写水平。

通过严格执行以上规范，可以有效提升门诊病历的质量，从而更好地服务于广大患者。