尊敬的医疗事故技术鉴定委员会：

申请人：_________（姓名），性别：______，年龄：______，民族：______，职业：______，住址：___________________________，联系电话：____________。

被申请人：_________（医疗机构名称），地址：______________________________________，法定代表人：_________，联系电话：____________。

申请事项：

请求对发生在________年____月____日的医疗行为进行医疗事故技术鉴定。

事实与理由：

一、基本情况

1. 申请人因________（疾病名称）于________年____月____日入住被申请人处接受治疗。

2. 在治疗过程中，申请人遭受了________（具体伤害或不良后果）。

3. 申请人认为，被申请人在提供医疗服务的过程中存在过错，导致了上述不良后果的发生。

二、申请鉴定的理由

1. 被申请人在诊疗活动中未尽到应有的注意义务，违反了相关法律法规及行业规范的要求。

2. 被申请人的医疗行为与申请人的损害结果之间存在因果关系。

3. 申请人希望通过医疗事故技术鉴定明确责任归属，维护自身的合法权益。

三、证据材料

1. 住院病历及相关医疗记录；

2. 相关检查报告及化验单据；

3. 医疗费用清单及支付凭证；

4. 其他能够证明案件事实的证据材料。

综上所述，为查明事实真相，明确责任主体，请贵委员会依法受理本申请，并尽快组织专家开展医疗事故技术鉴定工作。

此致

敬礼！

申请人：_________

________年____月____日

注：以上内容仅为参考模板，请根据实际情况调整完善。在提交正式文件前，建议咨询专业律师以确保符合当地法律要求并充分保护自身权益。