在医疗实践中，一份完整的病历是医生诊断和治疗患者的重要依据。它不仅记录了患者的病情发展过程，还包含了医生的诊疗思路和护理措施。以下是一份简化的病历范文，旨在帮助理解如何撰写一份规范的病历。

基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月1日

主诉：

反复咳嗽伴咳痰两周，加重伴胸痛两天。

现病史：

患者自述两周前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量白色黏液痰，未予重视。近两天咳嗽加重，出现黄色脓性痰，并伴随右侧胸部隐痛，尤其在深呼吸或咳嗽时疼痛加剧。无发热、盗汗、咯血等症状，食欲尚可，睡眠质量一般，大小便正常。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物过敏史；吸烟史20年，平均每日一包，戒烟半年；饮酒史多年，现已戒酒。

家族史：

父母均健在，无遗传性疾病史。

体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80 mmHg

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等。

胸部检查：右下肺呼吸音减弱，闻及散在湿啰音。

其他：心律齐，无杂音；腹部柔软，无压痛。

辅助检查：

血常规：白细胞计数 12×10^9/L（参考值：4-10×10^9/L），中性粒细胞比例增高。

胸部X线片：右下肺可见斑片状阴影，边缘模糊。

CT扫描：右下肺感染灶，考虑肺炎可能。

初步诊断：

右下肺肺炎

诊疗计划：

1. 抗感染治疗：静脉滴注头孢曲松钠，每日一次。

2. 对症支持治疗：止咳化痰药物。

3. 定期复查血常规和胸部影像学检查，评估疗效。

4. 健康教育：指导患者戒烟限酒，保持良好生活习惯。

以上为简化版病历示例，实际临床工作中病历应更加详细全面，包括但不限于患者的详细病史、全面体检结果、详细的实验室检查和影像学报告，以及详细的治疗方案和随访计划。每一份病历都是医生与患者之间沟通的重要桥梁，因此必须做到准确、及时、详尽。