申请人：[您的姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[您的身份证号]

住址：[您的详细地址]

联系电话：[您的电话号码]

被申请人：[对方当事人的姓名或单位名称]

联系方式：[对方当事人的联系方式]

复核机关：[交警部门或相关复核机构名称]

申请日期：[具体日期]

尊敬的复核机关：

申请人因与[被申请人]发生道路交通事故纠纷，不服[交警部门]于[事故认定日期]作出的《道路交通事故责任认定书》（编号：[编号]），现依法提出复核申请。

一、基本情况

20XX年X月X日，申请人驾驶[车辆类型及车牌号]在[事故发生地点]与被申请人驾驶的[车辆类型及车牌号]发生碰撞，造成[具体损害情况]。经[交警部门]调查后，于[事故认定日期]出具了《道路交通事故责任认定书》，认定申请人承担主要责任，被申请人承担次要责任。

二、复核理由

申请人认为该责任认定存在以下问题，请求复核并重新认定责任：

1. 事实认定不清

[详细说明事故发生的经过，以及为何认为事故责任划分不准确。例如，事故发生时的具体情形、双方的行驶状态、是否有其他客观证据支持申请人的主张等。]

2. 证据采信不当

[指出交警部门在调查过程中是否存在偏颇，或者是否遗漏了关键证据。例如，是否有监控视频、目击证人证言等未被充分采纳的情况。]

3. 法律适用错误

[如果认为交警部门在适用交通法规时有误，可以在此部分详细阐述。例如，对某项法规的理解是否正确，或者是否符合实际情况等。]

4. 程序违法

[如有发现交警部门在处理事故过程中违反法定程序，可在此部分说明。例如，是否未通知当事人参与听证会，或者未按照规定时间完成事故认定等。]

三、复核请求

基于以上理由，申请人恳请复核机关重新审查本次事故，并作出更加公正合理的责任认定。同时，希望复核机关能够依法保障申请人的合法权益，维护社会公平正义。

四、证据清单

1. [证据名称及来源，如监控录像、照片、医疗证明等]

2. [证据名称及来源]

3. [证据名称及来源]

附：证据材料复印件若干份。

此致

[复核机关名称]

申请人：___________

日期：___________

注：上述内容仅为模板示例，请根据实际情况补充完善相关信息和具体内容。希望您能顺利解决问题！