为规范医院医保基金的使用管理，确保医保资金的安全、合理、高效运行，切实维护参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合本院实际情况，特制定本《医院医保基金使用内部管理制度》。

一、总则

1. 本制度适用于医院在开展医疗活动中涉及医保基金使用的各项业务流程。

2. 医保基金是国家社会保障体系的重要组成部分，必须严格遵守相关法律法规，严禁任何挪用、截留、虚报、冒领等违规行为。

3. 医院应建立健全医保基金管理机制，明确职责分工，强化内部监督，确保医保基金专款专用、合规使用。

二、组织架构与职责分工

1. 成立医保基金管理领导小组，由分管副院长牵头，医务科、财务科、医保办、信息科等相关职能部门负责人组成，负责统筹协调医保基金的使用和监管工作。

2. 医保办负责日常医保基金管理与审核，定期对医保费用进行分析评估，发现问题及时整改。

3. 财务科负责医保基金的收支核算与账务管理，确保资金流向清晰、账目真实。

4. 信息科负责医保信息系统的维护与数据安全，保障医保数据的准确性和完整性。

三、医保基金使用原则

1. 合规性原则：所有医保基金的使用必须符合国家及地方医保政策规定，不得擅自扩大或缩小支付范围。

2. 真实性原则：医保费用必须基于真实医疗服务发生，严禁虚假诊疗、重复收费、过度医疗等行为。

3. 透明性原则：医保基金的使用情况应定期公示，接受内部审计和外部监督。

4. 效益性原则：在保障患者权益的前提下，合理控制医疗成本，提高医保基金使用效率。

四、医保基金使用流程

1. 医师接诊时应严格按照诊疗规范开具处方和检查项目，确保医保目录内项目合理使用。

2. 护理、药剂、医技等部门应配合做好医保服务，确保各项操作符合医保政策要求。

3. 医保办对每笔医保结算进行审核，发现问题及时反馈并督促整改。

4. 定期组织医保基金使用情况分析会议，总结经验，优化管理流程。

五、监督管理与责任追究

1. 医院应建立医保基金使用内部审计制度，定期对医保基金使用情况进行检查。

2. 对于违反医保基金管理规定的科室或个人，视情节轻重给予通报批评、经济处罚或行政处分。

3. 对因管理不善造成医保基金损失的，依法依规追究相关责任人责任。

六、附则

1. 本制度自发布之日起施行，由医保办负责解释。

2. 医院将根据国家医保政策调整及实际运行情况，适时对本制度进行修订和完善。

通过严格执行本制度，医院将进一步提升医保基金管理水平，保障医保基金安全运行，更好地服务于广大参保群众。