【XX市疾病预防控制中心HIV样品检验申请单【模板】】为规范HIV病毒检测流程，确保样本信息的准确性和可追溯性，XX市疾病预防控制中心特制定本《HIV样品检验申请单》模板。该申请单适用于各类医疗机构、疾控机构及相关单位在进行HIV病毒核酸检测、抗体筛查及确证试验时使用。

本申请单内容包括：送检单位信息、送检人信息、样品基本信息、检测项目选择、临床相关信息等，旨在为实验室提供完整、清晰的检测依据，提高检测效率与准确性。

请各相关单位在填写时务必如实填写各项内容，确保信息真实有效。如有疑问，请及时与XX市疾病预防控制中心检验科联系，以获取必要的技术支持与指导。

本模板可根据实际需要进行适当调整，但应保持基本格式与关键信息不变，以便于统一管理和数据归档。

XX市疾病预防控制中心

HIV样品检验申请单

| 项目 | 内容 |

|------|------|

| 送检单位名称 | （填写送检单位全称） |

| 联系人 | （填写送检人姓名） |

| 联系电话 | （填写联系电话） |

| 样品编号 | （由送检单位自行编号） |

| 样品类型 | （如血液、口腔拭子、尿液等） |

| 检测项目 | （如HIV抗体检测、HIV核酸检测、HIV确证试验等） |

| 送检日期 | （填写送检日期） |

| 临床诊断 | （简要描述患者临床表现或疑似感染情况） |

| 病例来源 | （如门诊、住院、筛查等） |

| 是否初筛阳性 | （是/否） |

| 其他说明 | （可填写其他需要说明的信息） |

注意事项：

1. 所有信息必须填写完整，不得遗漏关键字段；

2. 样品编号应与实验记录一致，便于后续追踪；

3. 如需多项检测，应在“检测项目”栏中逐项列出；

4. 本申请单一式两份，一份由送检单位留存，一份随样品送至实验室；

5. 实验室收到后将进行登记并安排检测，结果将按约定方式反馈。

XX市疾病预防控制中心

检验科

联系电话：XXX-XXXXXXX

地址：XX市XX区XX路XX号

（注：本申请单为参考模板，具体使用请根据实际情况进行调整。）