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工人受伤一次性赔偿协议书

2025-07-09 09:52:35

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2025-07-09 09:52:35

工人受伤一次性赔偿协议书】甲方(用人单位):________________________

法定代表人/负责人:_______________________

地址:_____________________________________

联系电话:_________________________________

乙方(受伤职工):________________________

身份证号:_________________________________

住址:_____________________________________

联系电话:_________________________________

鉴于乙方于____年____月____日在甲方工作期间因操作不当或意外原因导致身体受伤,经医院诊断为__________,现双方本着平等、自愿、协商一致的原则,就乙方因工受伤所应获得的赔偿事宜达成如下协议:

一、事故基本情况

乙方于____年____月____日,在甲方工作场所内从事__________工作时,因__________原因导致__________部位受伤。事故发生后,甲方已第一时间安排乙方前往__________医院进行救治,并承担了相应的医疗费用。

二、赔偿金额及支付方式

1. 甲方同意一次性向乙方支付工伤赔偿金共计人民币________元(大写:________元整)。

2. 上述赔偿金额包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费、精神损害抚慰金等所有与本次事故相关的费用。

3. 甲方应在本协议签订之日起____日内将上述款项一次性支付至乙方指定账户(账户信息见附件),或以现金形式支付给乙方本人。

三、乙方承诺

1. 乙方确认其伤情已基本痊愈,无其他隐性伤害或后遗症。

2. 乙方承诺在收到上述赔偿款后,不再以任何理由向甲方提出任何形式的索赔要求。

3. 乙方同意并接受甲方对其工伤处理的全部方案,不得再行追究甲方的法律责任。

四、其他约定

1. 本协议自双方签字(盖章)之日起生效,具有法律效力。

2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

3. 如因本协议产生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、附则

1. 本协议未尽事宜,由双方另行协商解决。

2. 本协议附件包括:乙方身份证明复印件、医疗记录、费用清单等。

甲方(盖章):________________________

代表签字:_____________________________

日期:____年____月____日

乙方(签字):________________________

日期:____年____月____日

(注:本协议内容为原创,根据实际情况进行调整,适用于一般工伤赔偿场景,建议在签署前咨询专业法律顾问。)

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