【妇产科病历范文】患者姓名：张某某

性别：女

年龄：28岁

职业：教师

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年4月5日

主诉：停经38天，下腹隐痛伴阴道少量出血1天

一、现病史

患者平素月经规律，周期约28天，经期5-6天，量中等，无明显痛经。末次月经为2025年2月17日。今晨起床后自觉下腹部有轻微胀痛，伴有少量暗红色阴道出血，持续约12小时，未见明显血块或组织物排出。无恶心、呕吐、头晕、乏力等症状。患者自述近期工作压力较大，情绪波动较明显。否认发热、尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无手术史及输血史。无药物过敏史。

三、个人史及月经史

未婚未育，月经初潮14岁，周期规律，经量正常，无痛经史。性生活规律，未采取避孕措施，末次性生活时间为2025年3月20日左右。

四、家族史

父母健在，无遗传性疾病史，家族中无肿瘤、心血管疾病等重大病史。

五、体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。

一般情况：神志清楚，精神状态良好，面色正常，无贫血貌。

腹部检查：腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度充血，子宫前位，大小正常，双侧附件区未触及明显肿块，无压痛。

阴道分泌物：未见异常分泌物，无异味。

六、辅助检查

1. 尿妊娠试验：阳性

2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白125g/L，提示轻度贫血。

3. B超检查（经阴道）：宫内见孕囊，大小约1.2×0.8cm，未见胎心搏动，双侧卵巢未见明显异常。

七、初步诊断

早孕（宫内妊娠）

先兆流产（待排除）

八、处理意见

1. 建议卧床休息，避免剧烈活动及性生活。

2. 给予黄体酮口服治疗，以保胎。

3. 定期复查B超及血HCG水平，观察胚胎发育情况。

4. 心理疏导，缓解患者焦虑情绪。

5. 如出现剧烈腹痛、大量出血或晕厥，立即就诊。

九、医生签名

主治医师：李某某

记录时间：2025年4月5日

---

备注：本病历为模拟病例，仅供学习参考使用。