【工伤仲裁申请书】申请人：张三

身份证号：11010119850101001X

联系电话：13812345678

联系地址：北京市朝阳区XX街道XX号

被申请人：北京XX科技有限公司

统一社会信用代码：91110105MA00XXXXXX

法定代表人：李四

联系电话：010-88888888

注册地址：北京市海淀区XX路XX号

申请事项：

请求依法裁定被申请人支付申请人因工受伤的相关赔偿费用，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、护理费、交通费等共计人民币12万元。

事实与理由：

申请人于2023年5月1日入职被申请人公司，担任技术员一职，双方签订有书面劳动合同，工作地点为北京市海淀区。2023年8月15日下午14时许，申请人在进行设备调试过程中，因设备突发故障导致右手被机器夹伤，随即被送往北京市第一人民医院救治，经诊断为“右手拇指骨折伴软组织损伤”，住院治疗15天，期间医疗费用由申请人自行垫付，共计人民币2.5万元。

事故发生后，申请人向公司负责人报告情况，但公司未按规定为申请人申请工伤认定，亦未支付任何相关费用。申请人于2023年10月10日自行向北京市人力资源和社会保障局提交了工伤认定申请，经审核，于2023年11月5日被认定为工伤。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律规定，申请人应依法享受工伤待遇。然而，被申请人至今未履行其应尽的赔偿义务，严重侵害了申请人的合法权益。为此，申请人依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五条之规定，向贵委提出仲裁申请，恳请依法裁决：

1. 裁定被申请人支付申请人因工伤产生的医疗费、住院伙食补助费、交通费等共计人民币2.8万元；

2. 裁定被申请人支付申请人停工留薪期间工资人民币4万元；

3. 裁定被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币3.2万元；

4. 裁定被申请人支付申请人护理费人民币1万元；

5. 裁定被申请人承担本案仲裁费用。

此致

北京市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签字）：张三

2025年4月5日

附：

1. 申请人身份证复印件；

2. 劳动合同复印件；

3. 工伤认定决定书；

4. 医疗费用发票及诊断证明；

5. 其他相关证据材料。