【病历书写示范_12367256】在临床医学中，病历书写是一项基础而重要的工作，它不仅是医生对患者病情的记录，更是医疗质量、法律依据和科研数据的重要来源。一份规范、详实、逻辑清晰的病历，能够为后续诊疗提供重要参考，同时也为医疗纠纷的处理提供依据。
本次“病历书写示范_12367256”主要围绕一位因“反复胸痛伴气短1周”入院的患者展开，通过系统性地展示病历书写的全过程，帮助临床工作者掌握标准格式与内容要点。
一、基本信息
姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
职业：公司职员
婚姻状况：已婚
入院日期：2025年4月5日
主诉：反复胸痛伴气短1周，加重2天
二、现病史
患者自述于1周前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，持续约10-15分钟，休息后可缓解。伴有轻度气短，活动后加重，无晕厥、恶心、呕吐等伴随症状。近2天来症状加重，发作频率增加至每日3-4次，持续时间延长至20-30分钟，且休息后缓解不明显。患者未自行服药，遂来我院就诊。
三、既往史
高血压病史5年，最高血压达160/100 mmHg，规律服用“氨氯地平”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史。
四、个人史及家族史
吸烟史：每日1包，持续20年，现已戒烟2个月。
饮酒史：偶尔少量饮酒，无酗酒史。
家族史：父亲有冠心病史，母亲健康。
五、体格检查
T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：130/85 mmHg
神志清楚，精神稍差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次/分，节律规整，未闻及杂音。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。
六、辅助检查
1. 心电图：窦性心律，ST段轻微压低，T波改变。
2. 胸部X线：未见明显渗出或积液。
3. 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，Hb 135 g/L，PLT 220×10⁹/L。
4. 心肌酶谱：CK-MB 12 U/L，LDH 280 U/L，肌钙蛋白I 0.12 ng/mL（正常<0.04）。
5. 肝肾功能、电解质：基本正常。
七、初步诊断
1. 不稳定型心绞痛
2. 高血压病（2级）
八、处理措施
1. 绝对卧床休息，避免体力活动。
2. 吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。
3. 静脉给予硝酸甘油泵入，控制心绞痛发作。
4. 口服阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn。
5. 监测生命体征及心电变化，必要时行冠脉造影检查。
九、病程记录（示例）
4月6日
患者胸痛较前减轻，发作次数减少。心电图复查示ST段回落。继续原治疗方案，建议进一步评估是否需要介入治疗。
4月8日
患者症状稳定，准备行冠脉CTA检查，以明确冠状动脉病变情况。
十、总结
本病例通过规范的病历书写，完整呈现了患者的发病过程、体征变化及诊疗经过，体现了临床思维的逻辑性和系统性。病历不仅是医疗行为的记录，更是医患沟通、医疗质量控制和科研教学的基础资料。因此，每一位临床医务人员都应重视病历书写质量，做到真实、准确、及时、完整。
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备注：本病历为模拟案例，仅用于教学与学习参考，不涉及真实患者信息。
