【高血压病门诊病历范文大全】在临床实践中，高血压病是常见慢性疾病之一，门诊病历的书写对于病情评估、治疗方案制定及随访管理具有重要意义。以下是一份关于“高血压病门诊病历范文大全”的总结性内容，并附有表格形式的示例模板，便于实际应用和参考。
一、高血压病门诊病历撰写要点总结
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等。
2. 主诉：简明扼要地描述患者主要症状及持续时间，如“头晕、乏力3天”。
3. 现病史：详细记录当前疾病的起始、发展、加重或缓解因素，以及是否接受过治疗。
4. 既往史：记录是否有其他基础疾病（如糖尿病、冠心病等）及手术史、过敏史等。
5. 个人史与家族史：包括吸烟、饮酒、饮食习惯及家族中是否有高血压、心脏病等遗传病史。
6. 体格检查：测量血压、心率、体重、身高、BMI等，检查心肺、神经系统等。
7. 辅助检查：如血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图、眼底检查等。
8. 初步诊断：根据病史、体检和辅助检查结果，做出初步诊断。
9. 处理意见：包括用药建议、生活方式指导、复查安排等。
10. 医生签名：确认病历内容无误后签字。
二、高血压病门诊病历范文示例（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 56岁 |
| 职业 | 工人 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 头晕、乏力1周，血压升高 |
| 现病史 | 患者近1周来出现头晕、乏力，活动后明显，未进行系统治疗。近期测血压为160/100 mmHg，无胸痛、呼吸困难等其他症状。 |
| 既往史 | 高血压病史5年，长期服用降压药，但未规律监测；无糖尿病、冠心病史。 |
| 个人史 | 吸烟史20年，每日约1包；偶有饮酒；饮食偏咸。 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。 |
| 体格检查 | 血压162/102 mmHg，心率78次/分，体重78kg，身高170cm，BMI 26.6；心肺听诊无异常，神经系统检查正常。 |
| 辅助检查 | 血常规、尿常规正常；血脂：总胆固醇5.2 mmol/L，低密度脂蛋白3.8 mmol/L；心电图窦性心律，左室高电压；眼底检查示视网膜动脉硬化。 |
| 初步诊断 | 原发性高血压（II级）伴靶器官损害 |
| 处理意见 | 1. 建议调整降压药物，目前可考虑使用ACEI类药物； 2. 生活方式干预：限盐、戒烟限酒、适量运动； 3. 两周后复诊，监测血压变化； 4. 如有头痛加重、视力模糊等症状，及时就诊。 |
| 医生签名 | 李医生 |
三、注意事项
- 病历内容应真实、客观，避免主观臆断；
- 使用规范医学术语，语言简洁明了；
- 对于复杂病例，可适当增加鉴别诊断内容；
- 每次就诊后应及时更新病历，确保连续性。
通过规范化的门诊病历书写，不仅有助于提高诊疗质量，也为后续医疗行为提供可靠依据。以上内容为“高血压病门诊病历范文大全”的总结与示例，适用于临床实践中的参考与学习。
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