【既往史如何填写】在医疗记录中，既往史是医生了解患者健康状况的重要依据之一。它包括患者过去曾经患过的疾病、手术、外伤、过敏史等信息。正确填写既往史，有助于医生更准确地进行诊断和制定治疗方案。以下是关于“既往史如何填写”的详细说明。
一、既往史的定义
既往史是指患者在本次就诊前的健康状况和病史，主要包括：
- 曾经患过的疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）
- 手术史
- 外伤或意外事件
- 过敏史（药物、食物、环境等）
- 传染病史（如肝炎、结核等）
- 家族遗传病史（如有无癌症、遗传性疾病等）
二、既往史填写的基本原则
1. 真实准确：所有信息必须根据患者实际经历填写，不能虚构或遗漏。
2. 简明扼要：避免冗长描述，用简洁的语言表达关键信息。
3. 条理清晰：按照时间顺序或重要性分项列出，便于医生快速阅读。
4. 重点突出：对与当前病情相关的既往病史应特别注明。
三、既往史常见内容及填写示例
| 项目 | 填写内容示例 |
| 疾病史 | 高血压病史5年，规律服药，血压控制尚可。 |
| 手术史 | 2018年因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好。 |
| 外伤史 | 2020年车祸致右腿骨折，行内固定手术，已愈合。 |
| 过敏史 | 对青霉素过敏，曾出现皮疹。 |
| 传染病史 | 2015年确诊乙肝病毒携带者，未发展为肝炎。 |
| 家族史 | 父亲有冠心病史，母亲患有糖尿病。 |
四、注意事项
- 不要遗漏重要信息：例如慢性病、长期用药、重大手术等。
- 注意时间范围：某些疾病可能与当前症状有关，需注明发病时间。
- 区分“现病史”与“既往史”：既往史是过去的，而现病史是当前的问题。
- 特殊人群需特别关注：如孕妇、儿童、老年人等，其既往史可能影响诊疗决策。
五、总结
既往史是医疗档案中的重要组成部分，正确填写能为医生提供可靠的参考依据。患者在填写时应如实反映自身健康情况，医护人员也应认真审核并记录，确保信息的完整性和准确性。
通过规范的既往史填写，可以有效提高诊疗效率，减少误诊风险，提升整体医疗质量。
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